附件2

上海市对口支援与合作交流专项资金补助企业投资项目（对口支援、东西部协作地区）

申请表

项 目 企 业：

投 资 主 体：

填 表 日 期：

上海市人民政府合作交流办公室制

申请报告

表一

项目企业（盖章）：

年 月 日
注：申请报告需写明企业基本情况、与补助条件相关的信息，内容多可续页。

投资主体（上海企业）基本情况表

表二

企业名称
组织机构代码
注册地址
成立时间/注册时间
注册资金
财务信用等级
经营范围
税务登记证号码
联系地址
电话
邮编
法定代表人	姓 名	身份证号码	职务	电话/手机	传真
项目联系人	姓 名	身份证号码	职务	电话/手机	传真
注：投资主体是上海企业的需要填写此表。

投资主体（上海户籍自然人）基本情况表

表三

姓名
性别
出生年月
身份证号
发证机关
户籍地址
邮编
联系地址
邮编
联系电话
手机
注：投资主体是上海户籍自然人的需要填写此表。

项目企业基本情况表

表四

项目企业名称
组织机构代码
企业办公地址
邮 编
企业注册地址
成立时间/

注册时间
注册资本
经营范围
税务登记证号码
企业法定代表人	姓名	身份证号码	职务	联系电话（手机）	传 真
项目联系人	姓名	身份证号码	职务	联系电话（手机）	传 真
企业行业分类	门类：（ ） 大类：（ ）

中类：（ ） 小类：（ ）	生产经营时间
开户银行
户名
账号
注：企业行业分类按照GB/T 4754-2017填写；银行账户需要开设在项目企业所在地。

项目企业（上海企业或上海户籍自然人）出资基本情况表

表五

投资主体名称	出资时间

（/年/月/日）	出资额

（万元）	出资比例

（％）	出 资 方 式	备注
资

金	土

地	实

物	无形

资产	其

他
1
2
3
4
5
6

生产性固定资产/生产性生物资产类项目明细

表六

序号	类别

（生产性固定资产/

生产性生物资产）	名称	入账时间

（/年/月/日）	金额

（元）	是否已全部付款	是否已全部开票
例	生产性固定资产	设备—气密性检测设备	2024年6月1日	50000	是	是
1
2
3
4
合计
注：申请生产性固定资产/生产性生物资产类项目补助的需要填写此表。内容多可续页。

消费帮扶类项目明细

表七

序号	消费帮扶

产品名称	采购环节	运输环节	销售环节
采购内容	采购金额（元）	是否已全部付款	是否已全部开票	始发地	到达地	是否有运输单据	销售内容	销售金额（元）	是否已全部付款	是否已全部开票
1
2
3
4
5
合计
注：申报消费帮扶类项目补助的需要填写此表；按产品批次填写，内容多可续页。

项目企业申请补助承诺书

表八

项目企业名称
投资项目名称
项目情况

1.投资项目立项文件□

2.投资项目是否符合国家准入行业规定□

3.投资项目是否符合对口地区经济发展产业导向、且无社会负面影响 □

4.投资项目是否有财政性援助资金□

5.项目企业是否已正常生产经营□

上述信息如有虚假，愿承担相关法律责任。

项目企业法定代表人（盖章、签字）：

项目企业（盖章）：

年 月 日

注：请在□内，如“是”打“√”、“否”打“×”

区政府合作交流办受理意见

表九

投资主体
项目企业
投资地点
申请补助类型	资产投资类□	消费帮扶类□	吸纳就业类□
经办人
职务
联系电话
对项目的评价意见	投资主体是否符合规定□

项目企业注册登记（备案）是否在规定地域范围内□

资产投资类：（不申请此项可不填）

项目企业生产性固定资产投资是否达到要求□

项目企业生产性生物资产投资是否达到要求□

消费帮扶类：（不申请此项可不填）

项目企业在上海市对口地区采购的消费帮扶产品是否符合要求□

项目企业采购发票与销售发票以及运输凭证中产品明细是否一致□

销售目的地是否上海市□

吸纳就业类：（不申请此项可不填）

项目企业是否吸纳上海市对口地区贫困劳动力就业□

新增吸纳的贫困劳动力是否连续稳定就业六个月（含）以上□

新增吸纳的贫困劳动力是否达到3人以上□

受理单位是否与上海市对口地区有关政府部门和援外干部核实项目企

业有关资产投资、消费帮扶和吸纳就业情况□

是否同意项目企业申请（签署意见）：

受理单位负责人：

受理单位盖章：

年 月 日

注：请在□内，如“是”打“√”、“否”打“×”