附件2

补助企业参与革命老区对口合作项目

申请表

项 目 企 业：

投 资 主 体：

填 表 日 期：

上海市人民政府合作交流办公室制

申请报告

表一

项目企业（盖章）：

年 月 日
注：申请报告需写明企业基本情况、与补助条件相关的信息，内容多可续页。

投资主体（上海企业）基本情况表

表二

企业名称
组织机构代码
注册地址
成立时间/注册时间
注册资金
财务信用等级
经营范围
税务登记证号码
联系地址
电话
邮编
法定代表人	姓 名	身份证号码	职务	电话/手机	传真
项目联系人	姓 名	身份证号码	职务	电话/手机	传真
注：投资主体是上海企业的需要填写此表。

投资主体（上海户籍自然人）基本情况表

表三

姓名
性别
出生年月
身份证号
发证机关
户籍地址
邮编
联系地址
邮编
联系电话
手机
注：投资主体是上海户籍自然人的需要填写此表。

项目企业基本情况表

表四

项目企业名称
组织机构代码
企业办公地址
邮 编
企业注册地址
成立时间/

注册时间
注册资本
经营范围
税务登记证号码
企业法定代表人	姓名	身份证号码	职务	联系电话（手机）	传 真
项目联系人	姓名	身份证号码	职务	联系电话（手机）	传 真
企业行业分类	门类：（ ） 大类：（ ）

中类：（ ） 小类：（ ）	生产经营时间
开户银行
户名
账号
注：企业行业分类按照GB/T 4754-2017填写；银行账户需要开设在项目企业所在地。

项目企业（上海企业或上海户籍自然人）出资基本情况表

表五

投资主体名称	出资时间

（/年/月/日）	出资额

（万元）	出资比例

（％）	出 资 方 式	备注
资

金	土

地	实

物	无形

资产	其

他
1
2
3
4
5
6

生产性固定资产/生产性生物资产类项目明细

表六

序号	类别

（生产性固定资产/

生产性生物资产）	名称	入账时间

（/年/月/日）	金额

（元）	是否已全部付款	是否已全部开票
例	生产性固定资产	设备—气密性检测设备	2024年6月1日	50000	是	是
1
2
3
4
5
合计
注：申请生产性固定资产/生产性生物资产类项目的需要填写此表。

项目企业申请补助承诺书

表七

项目企业名称
投资项目名称
项目情况

1.投资项目立项文件□

2.投资项目是否符合国家准入行业规定□

3.投资项目是否符合对口地区经济发展产业导向、且无社会负面影响 □

4.投资项目是否有财政性援助资金□

5.项目企业是否已正常生产经营□

上述信息如有虚假，愿承担相关法律责任。

项目企业法定代表人（盖章、签字）：

项目企业（盖章）：

年 月 日

注：请在□内，如“是”打“√”、“否”打“×”