长三角医保一体化：探路高质量发展

2018年起，上海市医保局积极发挥龙头带动作用，江苏、浙江等兄弟省市同道紧密携手、协同发力，率先启动异地跨省门诊费用直接结算试点工作，拉开了探索长三角医保一体化试点的序幕。这是长三角地区贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想的的示范见证，也体现了长三角高质量一体化发展理念的前瞻性、全局性、战略性。

世纪疫情和百年变局交织，国际环境日趋复杂，不稳定性不确定性明显增加，以习近平同志为核心的党中央提出了构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。长三角作为我国经济发展最活跃、开放程度最高、创新能力最强的区域，承担着率先形成新发展格局的重要使命。在推进长三角一体化高质量发展进程中，如何贯彻创新、协调、绿色、开放、共享新发展理念，以一体化的思路和举措打破行政壁垒、提高政策协同，让要素在更大范围畅通流动，是长三角一体化高质量发展必须解决的重大问题。在此进程中，如何解决好人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，更好满足区域内人民对美好生活的向往，着力创造高品质生活，亦体现了发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的发展目标。

长三角生态绿色一体化发展示范区是实施长三角一体化发展战略的先手棋和突破口。2019年，国务院印发《长三角生态绿色一体化发展示范区总体方案》，明确把上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地作为长三角生态绿色一体化发展示范区。医疗保障是长三角一体化示范区公共服务项目的重要内容，在长三角医保一体化建设试点的基础上，示范区医保一体化试点实践力争以“示范区之点”为试验田构建一体化蓝图，以“长三角之面”为实践地践行一体化突破，形成“点上实践、面上推广”的良性互动循环。

助力新发展格局

随着新发展格局的提出，构建全国统一的大市场，让要素在更大范围畅通流动，需要打破原有空间的局限。当前我国医保制度在地区层面还存在着碎片化的特征，地区层次的统筹度受限。示范区医保一体化试点实践中，积极探索打破行政边界，实现医疗保障制度高层次统筹，有力促进区域资源深度融合和要素的自由流动。医保电子凭证应用场景的拓展便是一个典型样例。示范区全力推动三地实现国家医保信息平台统一签发的“医保电子凭证一码通”，参保人凭电子凭证至75家定点医疗机构门（急）诊就医可直接结算。通过“互联网+医保”，示范区参保人员无需随身携带医保卡，通过医保电子凭证即可异地就诊，使用手机就能完成复诊配药和在线支付。下一步，还将推进医保异地结算和经办服务衔接，实现“一码通办”。长三角一体化的新发展格局已经高度嵌入到百姓的点滴生活之中。

新发展格局有赖于区域的分工格局。由于我国区域发展存在不平衡的特征，不能简单要求各地区在经济发展上达到同一水平，而是要根据各地区的条件，走合理分工、优化发展的路子。近年来，长三角三省一市协同推进一体化高质量发展的分工格局初步形成——上海担当龙头带动作用，苏浙皖各扬所长。在示范区医保一体化试点实践中，上海市委、市政府牢固树立“一体化”意识和“一盘棋”思想，积极发挥龙头带动作用。示范区青浦片区承担着代表上海、携手江浙开展“两个率先”探索的重要使命。江苏、浙江等兄弟省市亦与上海紧密携手、各展所长、协同发力，及时破解政策执行中的难点堵点，确保各项政策有效执行。

坚持以人民为中心

习近平总书记指出，“高质量发展，就是能够很好满足人民日益增长的美好生活需要的发展”。坚定不移走高质量发展之路，必须深刻认识我国社会主要矛盾变化带来的新特征新要求，坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，从人民群众最关心最直接最现实的利益问题入手，让群众看得到变化、得到实惠。

在示范区试点实践的走访过程中，不少门诊特殊病患者反映了特殊病异地结算的问题。2018年起，上海市医保局会同三省医保部门，率先启动异地普通门诊费用直接结算试点工作，目前已经实现上海市16个区、长三角全部41个城市门诊费用直接结算“全覆盖”。然而部分特殊病患仍然处于盲区。为了回应这部分患者的需求，示范区基于需求分析和现状评估，按照三地病种共有、三地政策相近的原则，将21种门诊特殊病进行比对。最终从门诊特殊病种中选择了政策相容、待遇相近且老百姓需求集中的病种“尿毒症血透腹透”纳入直接结算，即尿毒症血透、腹透患者可在示范区内任何一家有资质的医疗机构就诊结算。示范区继续拓宽门慢特病异地结算项目范围，目前已将“恶性肿瘤”和“高血压、糖尿病”纳入第二批试点，全面保障了示范区慢性病、大病患者异地就医的权益。

2020年起，上海会同苏浙两省，在示范区以老百姓“需求度高”“体验感强”“获得感大”的重点项目为突破，将“互联网+医疗”作为重要探索实践。与传统医疗相比，互联网医疗服务可以实现实时交互、广泛互联，形成线上线下的资源对接和循环：医生在互联网医院灵活执业，患者足不出户就可以远程问诊。示范区积极鼓励符合条件的医疗机构应用互联网拓展医疗服务空间，形成覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。2020年10月，长三角（上海）智慧互联网医院（上海市青浦区朱家角人民医院）正式投入运行。利用5G新技术进行全新包装，医院设有“远程会诊、远程影像诊断、远程病理诊断、远程教学、远程检验”五大“业务中心”，具备互联网医院、远程医疗协同平台、数据互联互通平台等功能。

走高质量发展之路，必须坚持以人民为中心。党的十八大以来，全民医保改革向纵深推进，我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，当前全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，人人享有基本医疗保障的目标初步实现。下一步，医保改革的重心应转向如何建设促进公平的医疗保障体系，推动人民共享改革发展成果。

作为区域一体化制度创新试验田，长三角示范区的医保一体化试点实践得到中央和地方的高度认可，为国家提供了可复制、可推广的经验。示范区医保一体化建设纳入2020年示范区开发者大会6个重点签约项目之一，试点经验列入了示范区第一批制度创新经验复制推广项目清单，并于2021年3月国家发改委组织的第一期示范区第一批制度创新经验复制推广研讨班中，作为首批10项先进经验之一在全国推广。在长三角一体化发展领导小组办公室的直接推动下，示范区医保一体化试点实践成果正加快向更大范围复制推广。

■观点

区域协同坚持“三化”

实施长三角一体化发展战略要以一体化的思路和举措打破行政壁垒、提高政策协同，让要素在更大范围畅通流动。在医保领域，长三角示范区探索在行政边界不变的情况下，坚持“共建共治共享”的思路，通过技术、服务和制度等方面的创新协同，推动区域一体化发展。

一是信息协同化。为便于异地就医的有序管理，我国实行医保申请备案制度，在具体实操中存在程序较为繁琐、就医选择受限等问题。上海作为全国医疗资源的高地，已是长三角地区就医患者的首选，为简化备案流程，示范区率先实现异地门诊就医免备案刷卡结算。并依托上海牵头开发的长三角门诊结算平台，对参保人员实行系统自动备案。就诊无需办理任何手续，持社保卡或医保电子凭证，就能在上海所有异地联网医疗机构进行刷卡或扫码结算。为进一步提升群众的就医便利度，示范区在门诊异地就医免备案基础上，将免备案范围扩大至住院、互联网+异地就医结算等，实现异地就医结算全领域免备案。截至目前，“免备案试点”的探索已惠及示范区243余万参保人员，覆盖示范区内所有符合条件的85家医疗机构。

二是经办协同化。由于各地医保经办事项的差异性，参保人员在不熟悉多地规定的情况下，跨地域办理医保事项容易造成时间成本的浪费。2020年4月，国家医疗保障局发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，要求各省级医疗保障部门发布本省清单及办事指南，并取消事项办理过程中不必要的手续和环节，实现“一站式联办”。示范区以《全国清单》为蓝本，对三地事项清单进行比对，整合成统一的服务清单及办事指南，建立经办互通平台，居民可在三地任一医保经办机构办理，无需返回参保地。截至目前，全国10个主项28个子项的服务清单中，互通平台已上线服务事项12项，包含三地“一站式联办”事项5项，实现了服务事项全覆盖，经办一体化项目服务人次已超过15万。

三是管理协同化。随着示范区医保一体化试点实践的推进，结算量不断上涨，医保基金的监管压力持续加大。为防范参保者和就医地医疗机构套取、骗取医保基金等行为，需要配套统一有效的监管和纠察机制。为此，示范区推出三地协作的联审办法，将就医地和参保地纳入监管共同体，探索建立区域内医保基金联审互查合作机制，统一标准、统一手势，做到对示范区内异地就医费用全领域、全过程、全方位监管。截至2021年底，示范区三地开展异地就医费用联审互查17轮次，筛查异地就医18851人次，涉及医疗费用548.58万元；现场联审140人次，涉及医疗费用304.46万元；查实违规38人次，追回医保费用4.92万元。

区域协同是推动高质量发展的重要举措。长三角深度总结提炼示范区先行先试经验，推进更大范围的医保公共服务便利共享。目前，跨省统一经办服务清单、全方位异地监管、互联网医院异地在线结算等均已由行业主管部门牵头开展长三角地区面上试点。通过将打破地域间的制度和行政壁垒作为着眼点，持续提高区域协同的显示度。